Genehmigungsfiktion gefällig?
Jeder beziehungsweise jede, die sich mit den rechtlichen Facetten unserer Erkrankung beschäftigen muss, stößt früher oder später auf den Begriff der Genehmigungsfiktion.
Reizthema Genehmigungsfiktion
Kaum eine gesetzliche Konstruktion hat die Gemüter so erhitzt in den letzten Jahren wie die Genehmigungsfiktion. Für alle, die mit diesem Begriff nichts oder nicht viel anfangen können (für die Profis unter Euch bitte ich um Verständnis, aber das wissen nicht alle Patientinnen), eine Beschreibung dieses genialen und auch sehr umstrittenen Konstrukts des am 26.02.2013 in Kraft getretenen Patientenrechtestärkungsgesetz:
„Generell gilt ein Leistungsantrag, gestellt an die Krankenkasse als genehmigt, wenn die Kasse nicht innerhalb der gesetzlichen Frist (3 Wochen, bei Einschaltung des MDK 5 Wochen) entscheidet.“
Es existiert hier bereits einiges an Rechtsprechung des Bundessozialgerichtes, worauf ich hier im Jura-Lipödem-Blog noch einige Male zu sprechen kommen werde. Keine Sorge, das Sozialrecht ist alles andere als „trocken“.
Bekanntgabe oder interne Entscheidungsfindung?
Auch die Thematik der Genehmigungsfiktion ist viel zu breit gefächert, um in einem Blogbeitrag abgehandelt werden zu können. Daher greife ich hier mir einmal folgendes heraus: Das Bundessozialgericht (BSG) hat am 11.07.2017 (Aktenzeichen: B1 KR 26/16 R) entschieden, dass nicht die interne Entscheidungsfindung der Krankenkasse, sondern die Bekanntgabe des Verwaltungsaktes als solche maßgeblich ist.
Rechtsprechungsänderung in 2017
Was heißt das nun? Vorher war heiß umstritten und ungeklärt, ob wirklich das Datum des Bescheids als Zeitpunkt der Verwaltungsentscheidung der Krankenkasse gelten soll. Oft fiel und fällt das Datum mit dem Fristende der drei- bzw. fünfwöchigen Frist zusammen. Ärgerlich, wenn man sich gerade schon gefreut hat, eine schöne, handfeste Genehmigungsfiktion vorzufinden. Und sich fragte:
„Kann das denn sein? Ich kenne doch den Ablehnungsbescheid der Krankenkasse zu diesem Zeitpunkt noch nicht. Und bevor dieser losgeschickt wird, kann ich ihn noch nicht kennen.“
Was sagt das Bundessozialgericht zu diesem Thema?
Dieses Gefühl trügt nicht. In § 37 Absatz 2 SGB X steht, dass ein Verwaltungsakt mit Zugang als bekannt gegeben gilt. Intention des Instituts der internen Entscheidungsfindung (nachzulesen im Urteil des Sozialgerichts Würzburg, Az. S 11 KR 100/14, vom 15.01.2015) bestand darin, aufgrund der nicht besonders langen Entscheidungsfrist für die Kassen nach der Gesetzesreform diesen nicht noch zusätzlich das Risiko des Postweges aufzubürden.
Das BSG stellt hier das Gleichgewicht her, indem regelmäßig eine 3-Tages-Fiktion (Datum + 3 Tage) als Zustellungszeitpunkt angenommen wird. Es sei denn, es kann ein anderer Zeitpunkt nachgewiesen werden.
Überprüfungsantrag
Abschließend noch ein Hinweis: Wenn Ihr enttäuscht wart, dass das Fristende genau dem Datum des Bescheides entsprach und dann – wie man es in früheren Zeiten so schön ausgedrückt hat – den „Bettel hingeworfen habt“: Stellt doch einen Überprüfungsantrag gemäß § 44 SGB X, am besten mit fachkundiger Unterstützung. Der Überprüfungsantrag kann bis zu vier Jahren rückwirkend gestellt werden.
Mehr zu diesem Thema und zu anderen rechtlichen Themen demnächst auf dem Jura-Lipödem-Blog,
Eure
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Dieser Artikel ist in Kooperation mit medi entstanden.
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Wer bloggt hier: Ruth Leitenmaier
Meine Schwerpunkte sind Sozial- und Medizinrecht, Steuerrecht, Erbrecht und Seniorenrecht. Ich bin selbst Lipödempatientin, im Jahr 2016 operiert und dankbar, einem nicht so guten Schicksal entronnen zu sein. Außer meiner Familie sind Kunst und Literatur meine steten Begleiter. Ich bin gerne in der freien Natur und habe meinen Ausgleich auch im Sport.